様式第1号(第2条関係)
年　　月　　日　　
　北上地区広域行政組合
　　　　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあつては、事務所又は事業所の所在地及び名称並びに代表者の職及び氏名	
連絡先　電話　　(　)　　　　　

行政文書開示請求書

　北上地区広域行政組合情報公開条例第6条の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。
行政文書の名称その他の開示請求に係る行政文書を特定するに足りる事項	(開示を求める行政文書の名称又は開示を求める内容をできるだけ具体的に記載してください。)	
求める開示の実施の方法
(該当する□にレ印を記入してください。)	1　文書又は図画の場合
　　□閲覧
　　□写しの交付　(□郵送の希望)
2　電磁的記録の場合
　　□閲覧又は視聴
3　電磁的記録のうち紙その他これに類するものに印字し、又は印画する方法により出力することができるものの場合
　　□閲覧
　　□写しの交付(□郵送の希望)

　※　求める開示の実施の方法は、開示決定後に申し出ること(変更することを含む。)もできます。